Глубокий кариес

Глубокий кариес: особенности диагностики и лечения.

Кариес зуба - это патологический процесс твердых тканей зуба, сопровождаемый их деминерализацией с последующим размягчением и образованием дефекта, протекающий при участии микроорганизмов.

Классификация кариеса:

I. По глубине поражения различают следующие формы кариозного процесса:

А) неосложненный (простой) кариес

1) кариозное пятно

2) поверхностный кариес

3) средний кариес

4) глубокий кариес

Б) осложненный кариес (пульпиты, периодонтиты)

II. По возникновению процесса различают следующие виды кариеса зубов:

1) первичный кариес

2) вторичный (рецидивный) кариес

III. По характеру клинического течения кариозного процесса выделяют:

1) острый кариес

2) хронический кариес

3) острейший (цветущий) кариес

4) остановившийся (стационарный) кариес

IV. По интенсивности течения патологического процесса:

1) компенсированная форма

2) субкомпенсированная форма

3) декомпенсированная форма

V. По локализации кариозной полости (по Блэку):

1 класс - кариес в области фиссур и естественных углублений;

2 класс - кариес контактных поверхностей премоляров и моляров;

3 класс - кариес контактных поверхностей резцов и клыков при сохранении режущих краев;

4 класс - кариес контактных поверхностей резцов и клыков с нарушением угла или режущего края коронки;

5 класс - кариес в области шеек зубов. В этнической практике наибольшие сложности связаны с диагностикой и лечением глубокого кариеса.

Это обусловлено наибольшим числом сложных задач, реализация которых необходима для достижения успешного результата лечения глубокого кариеса.

А именно, при лечении глубокого кариеса необходимо:

- обеспечить сохранение пульпы зуба;

- предотвратить дальнейшее развитие и рецидивирование кариозного процесса;

- оптимизировать реминерализацию размягченного дентина и предентина;

- активизировать одонтотропную функцию пульпы зуба с целью ускорения образования заместительного дентина.

При глубоком кариесе в большинстве случаев больные жалуются на кратковременную острую боль, возникающую в результате попадания в кариозную полость пищи. При этом боль возникает не только от химических (сладкое, кислое, соленое и др.) и температурных пищевых раздражителей, но и от механического действия пищи на истонченное дно кариозной полости. С устранением раздражителя боль сразу же исчезает.

При объективном обследовании выявляют глубоко кариозную полость с большим количеством размягченного дентина. Зондирование дна кариозной полости болезненно, но после извлечения зонда боль быстро проходит.

Внесение в кариозную полость ватного шарика с горячей или холодной водой или смоченного эфиром сопровождается быстропроходящим болевым синдромом. Продолжительность болевого синдрома после раздражения (термического, химического, механического) пульпы зуба через дно кариозной полости при глубоком кариесе 5-10 мин., но не более 20 мин.

Необходимо подчеркнуть, что диагноз глубокого кариеса выставляется на основании данных анамнеза с учетом основных и дополнительных методов исследования: термодиагностика, электроодонтодиагностика, рентгенография и др. Отметим, что диагноз "глубокий кариес" обусловливается не столько абсолютной глубиной кариозной полости (расстоянием от поверхности зуба до дна кариозной полости), сколько расстоянием от дна кариозной полости до пульпы, что клинически определяется по интенсивности болевых ощущений. Поэтому наличие глубокой кариозной полости при незначительной болевой реакции пульпы может расцениваться как средний кариес, но только при условии, что пульпа реагирует на раздражение током силой в 2-10 мкА. Однако отсутствие болевых ощущений может быть следствием некроза пульпы, возникшего в результате проникновения инфекции через дно кариозной полости. В этом случае ответная реакция возникает на ток свыше 100 мкА.

Говоря о топографическом определении и патологоанатомической характеристике дентина, образующего дно кариозной полости, следует сказать, что характер изменений и последовательность зон кариозного дентина при глубоком кариесе могут быть идентичны среднему кариесу, при котором различают следующие зоны:

1) деструкции и распада дентина;

2) декальцинации и микробной инвазии;

3) склерозированного (прозрачного) дентина;

4) заместительного дентина.

Вместе с тем, при хроническом течении при глубоком кариесе дно полости может состоять только из заместительного дентина: размягченная его поверхность - зона деминерализации и микробной инвазии, глубже слой склерозированного дентина.

Не случайно И.Г. Лукомский (1948) рассматривал глубокий кариес в своей зональной классификации как кариес надпульпарного дентина. Именно вышеприведенными изменениями дентина обусловлена различная тактика лечебных мероприятий.

При глубоком хроническом кариесе лечение предусматривает иссечение пораженных кариозным процессом твердых тканей, формирование полости и ее пломбирование. Как и при среднем кариесе, изолирующую прокладку используют в зависимости от свойств пломбировочного материала. Лечение же глубокого острого кариеса также предусматривает удаление нависающих краев, иссечение пораженного дентина, формирование полости и ее пломбирование. Кроме того, при этом требуется медикаментозное воздействие на пульпу зуба, повышение устойчивости твердых тканей зубов, а при острейшей форме кариеса и общая патогенетическая терапия [ГД. Овруцкий, 1986].

Подчеркнем, что при лечении глубокого кариеса требуется максимальная осторожность при обработке дна полости, для чего рекомендуется использовать исключительно шаровидный бор и не выравнивать дно полости.

Кроме того, при препарировании кариозной полости необходимо учитывать перераспределение сил жевательного давления на ткани зуба после пломбирования. Жевательное давление, действующее на пломбу строго по оси полости, деформирует ее. Эта деформация через лечебную прокладку передается на дно полости, пульпа зуба механически раздражается, что сопровождается болью различной интенсивности [Н.А. Калинина, М.З. Штейнгарт, 1998].

Следовательно, после удаления размягченного дентина и создания параллельности стенок проводят дополнительное иссечение здоровой эмали и дентина на уровне 1,5-2 мм ниже эмали-во-дентинной границы по всему периметру полости. Этот уступ позволяет снять давление со дна полости и тем самым - уменьшить побочное действие пломбы [Г.В. Большаков, 1983].

В заключение отметим, что больные, получившие стоматологическую помощь по поводу глубокого кариеса, должны находиться под динамическим наблюдением врача-стоматолога для профилактики развития осложненных форм кариеса и хронических периапикальных очагов одонтогенной инфекции. При динамическом наблюдении следует выявлять наличие жалоб на боли, чувствительность зуба на температурные раздражители, а также регистрировать показатели электровозбудимости пульпы леченого зуба и состояние периапикальных тканей по данным рентгенографии.

Эффективность лечения глубокого кариеса определяется точностью диагностики, тщательным удалением размягченных твердых тканей зуба (некроэктомией), рациональным подбором средств медикаментозной обработки кариозной полости, лечебных и изолирующих подкладочных материалов.

Существенное значение оказывает также формирование декомпрессионных дополнительных полостей, необходимых для исключения давления на пульпу зуба через тонкой слой дентина на дне кариозной полости при жевании.